Esse questionátio avalia, com 19 perguntas, o impacto da fibromialgia na vida do paciente nos últimos 7 dias.
O escore máximo total é de 100. A escore máximo para os primeiros 10 itens, que refletem o impacto da fibromialgia em funções rotineiras, é de 10.
Essa é a versão original, de 1991, cuja tradução ao português foi validada em 2006 por Amélia Pasqual Marques e outros.