1. Com que frequência você consegue FAZER COMPRAS?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

2. Com que frequência você consegue LAVAR ROUPA?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

3. Com que frequência você consegue COZINHAR?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

4. Com que frequência você consegue LAVAR LOUÇA?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

5. Com que frequência você consegue LIMPAR A CASA (varrer, passar pano etc.) ?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

6. Com que frequência você consegue ARRUMAR A CAMA?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

7. Com que frequência você consegue ANDAR VÁRIOS QUARTEIRÕES?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

8. Com que frequência você consegue VISITAR PARENTES OU AMIGOS?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

9. Com que frequência você consegue CUIDAR DO QUINTAL OU JARDIM?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

10. Com que frequência você consegue DIRIGIR CARRO OU ANDAR DE ÔNIBUS?

Sempre Quase sempre De vez em quando Nunca Não se aplica

11. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, em quantos dias você se sentiu bem?

Em nenhum dia 1 2 3 4 5 6 Me senti bem todos 7 dias

12. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, por causa da fibromialgia, quantos dias você falotu ao trabalho (ou deixou de traballhar, se você trabalha em casa?)

Não deixei de trabalhar nenhum dia Perdi 1 dia de trabalho 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias Não se aplica

13. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, quanto a fibromialgia interferiu na capacidade de fazer seu serviço?

14. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, quanta dor você sentiu?

15. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, você sentiu cansaço?

16. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, como você se sentiu ao se levantar de manhã?

17. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, você sentiu rigidez (ou o corpo travado)?

18. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, você se sentiu nervoso ou ansioso?

19. Nos ÚLTIMOS 7 DIAS, você se sentiu deprimido ou desanimado?